新型抗高血糖药物的临床应用，看最新专家建议如何推荐？
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和（或）慢性肾脏疾病（CKD）不但是2型糖尿病（T2DM）常见合并疾病，也是T2DM 患者致残和致死的首要原因。为促使T2DM的治疗模式从单纯控制血糖转移到改善心血管和肾脏临床结局，中国心血管病学、内分泌学、肾脏病学和神经病学专家组成的专家组共同制定了《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》，提出了提出了抗高血糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类药物在临床实践中的合理定位、应用建议和注意事项。
适用人群
合并ASCVD 的T2DM：降糖药物首选GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽）或SGLT2i（恩格列净、卡格列净、达格列净）。
伴有ASCVD 高危因素的T2DM：降糖药物首选GLP-1 RA（度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽）或SGLT2i（达格列净、卡格列净、恩格列净）。
心力衰竭[ 左心室射血分数（LVEF）＜40%] 合并T2DM：降糖药物首选SGLT2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）。
心力衰竭（LVEF＜40%）不合并T2DM：推荐SGLT2i（达格列净）为心力衰竭基础治疗药物之一。
CKD 合并T2DM：降糖药物首选GLP-1 RA[ 度拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽，适用于eGFR≥15 ml/（min•1.73 m2） 者]；或SGLT2i [ 卡格列净、恩格列净、达格列净 ， 适用于eGFR≥45 ml/（min•1.73 m2）者；密切随访下可用于eGFR≥30 ml/（min•1.73 m2）者] 。
肥胖或超重合并T2DM：降糖药物优先考虑GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽），或SGLT2i（ 恩格列净、卡格列净、达格列净）治疗。
使用方法
★GLP-1 RA 主要为皮下注射针剂，口服司美鲁肽美国FDA 刚刚批准上市。
★SGLT2i 均为口服药物，均为固定剂量治疗。
禁忌证
（1）GLP-1 RA禁用于：甲状腺髓样癌（MTC）病史或家族史患者；2 型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN2）患者。
（2）SGLT2i禁用于：严重肾损害[eGFR ＜30 ml/（min•1.73 m2）] 或透析患者。
常见不良反应及处理原则
1. GLP-1受体激动剂
（1）胃肠道反应，较常见。呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。临床使用可从小剂量起始，逐渐加量。
（2）GLP-1受体激动剂有延缓胃排空的作用，可能加重严重胃肠道疾病，如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不适，因而在此类患者中应慎用。
（3）临床应用中有报道急性胰腺炎的发生。故出于安全性考虑，如果怀疑发生了胰腺炎，应立即停用该类药物。
2. SGLT2抑制剂
（1）泌尿生殖道感染：多为轻到中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持小便通畅，可减少感染的发生。
（2）糖尿病酮症酸中毒：少见。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难时，需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用SGLT2抑制剂，并遵循糖尿病酮症酸中毒治疗程序进行治疗。
用药注意
肾功能（附表2）：轻度肾功能不全患者无需调整GLP-1 RA 和SGLT2i 的药物剂量。eGFR ＜45ml/（min•1.73 m2）患者不建议使用SGLT2i，eGFR＜30 ml/（min•1.73 m2） 患者禁用SGLT2i。eGFR ＜15ml/（min•1.73 m2）患者不建议使用GLP-1 RA；司美鲁肽不受肾功能影响，且无需调整剂量。
肝功能（附表2）：轻中度肝功能异常：GLP-1RA 或SGLT2i 均可使用，无需调整剂量。
妊娠期、哺乳期女性及未成年人，由于缺乏安全性数据，GLP-1 RA 和SGLT2i 均不适用。
专家组建议
★推荐对于T2DM 合并ASCVD 或高危因素、CKD 的患者，应该首先考虑选用已被证实改善心血管和肾脏结局的GLP-1 RA 或SGLT2i，并及早启动治疗，以降低ASCVD 和心力衰竭风险，延缓肾脏病变的进程，改善患者生存质量和延长患者寿命。
★对已经在接受二甲双胍治疗的T2DM 患者，亦须加用有获益证据的GLP-1 RA 或SGLT2i。
★对心力衰竭的患者，无论是否合并T2DM，建议新增SGLT2i 作为基础治疗药物之一。
★GLP-1 RA 和SGLT2i 安全性和耐受性好，但在使用过程中仍应注意掌握好注意事项和用药原则。
以上内容摘自：《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》工作组.改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议.中国循环杂志.2020,35(3):231-238.
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